腹股沟疝是外科的常见病与多发病，外科医生在接诊时除了常规查体，还需注意将其与许多疾病相鉴别，例如阴囊区域的肿瘤。
笔者在临床工作中就曾遇到这么一例患者。
病史介绍
患者男性，60岁，已婚，左侧阴囊进行性增大10年，无明显不适主诉，于年11月25日收住我院泌尿外科，入院时无发热、消瘦，无尿频、尿急、血尿。询问病史无睾丸外伤史及隐睾史。
入院生命体征:体温36.3℃，呼吸20次/分，心率75次/分，血压/80mmHg。
专科查体：左侧阴囊内触及10cm×6cm×6cm的肿块，质韧，类椭圆形，向右侧挤压，无压痛，透光试验(-)，精索触摸不清，站立位和卧位肿块大小无变化，双侧睾丸正常，双侧腹股沟淋巴结无肿大。
超声提示左侧睾丸外侧实性高回声团8.7cm×6.5cm×4.9cm，未见明显血流信号，团块与左侧睾丸边界清（如下图）。
图片来源：作者供图
阴囊增强MRI提示左侧阴囊内可见9cm×5cm×6cm类圆形肿块，呈长T1长T2信号，其内信号不均，可见斑点状短T1信号，增强后不均匀强化，肿块边缘光整，双侧睾丸正常信号，左侧睾丸受压下移，盆腔内未见明显增大淋巴结，考虑左侧阴囊内占位（如下图）。
图片来源：作者供图
上腹部超声及胸片检查未见异常，血清肿瘤指标及常规实验室检查正常。
治疗
由于该患者已婚已育，且60岁，无生育要求，故与患者交代病情后患者选择不保留睾丸，行根治性手术。完善术前准备后行根治性睾丸+肿物切除术。完整切除左侧睾丸及肿物（如下图）。
图片来源：作者供图
术后病理结果及免疫组化提示精索高分化脂肪瘤（如下图）。
图片来源：作者供图
病理报告显示：脂肪细胞构成的恶性肿瘤，细胞大小不等，可见较多脂肪母细胞，间质纤维性胶原增生，结合形态及免疫表型，符合非典型性脂肪瘤性细胞/高分化脂肪肉瘤。
肿瘤大小10×7×6cm，包膜完整，未见明确脉管癌栓及神经侵犯，未累及睾丸及附睾。免疫组化结果示：S-（+）、MDM2（+)、CDK4（+），Ki67阳性率5%，SMA9（-）、CD34（-）。
根据病理结果及免疫组化，本例诊断为精索高分化脂肪肉瘤。术后给予抗生素及对症治疗等，切口甲级愈合，阴囊外观正常。
思考1：精索恶性肿瘤与腹股沟疝的鉴别
外科医生们平时在接诊时，经常会遇到腹股沟区或阴囊区肿物的患者，但首先想到的几乎都是腹股沟疝。
腹股沟疝有斜疝和直疝之分，斜疝的基本临床表现是腹股沟区有一突出的肿块；直疝的主要临床表现是当病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块。且斜疝和直疝未嵌顿时患者几乎无疼痛。
除了腹股沟疝，患者也可能患的是睾丸/精索鞘膜积液或者隐睾等，但是还有一种疾病千万不能忽略，那就是精索恶性肿瘤。
精索恶性肿瘤通常为无痛性缓慢生长的腹股沟区或阴囊区肿物，近期内可进行性增大，临床较少见，仅靠查体易误诊为腹股沟嵌顿性疝、慢性附睾炎、脂肪瘤或其他良性肿瘤。
思考2：精索恶性肿瘤的辅助检查
精索恶性肿瘤患者的实验室检查对该病的诊断缺乏特异性，影像学诊断有一定帮助，虽然术前明确诊断仍比较困难，但影像学检查作为辅助诊断的重要手段，仍是十分必要的。
精索恶性肿瘤的影像学检查方法主要有超声、CT和MRI。超声检查无创、方便、经济，是精索恶性肿瘤的首选检查方法。
超声检查
超声检查在鉴别诊断上具有相对优势，嘱患者用力屏气，超声能实时动态观察肿块是否与腹腔交通，有助于与腹股沟疝的鉴别诊断。
但超声也有不足之处：首先，受超声医生的主观因素影响较；其次，对后腹膜肿大的淋巴结以及腹腔内的隐睾显示效果不佳，尤其是一些体型偏胖的患者。少数学者曾提出超声引导下细针穿刺以提高诊断正确率。但笔者认为其可能造成肿瘤种植转移，因此不作为推荐。
CT检查
CT是目前泌尿生殖系统主要影像学检查方法之一，具有很好的密度分辨力。CT对于判断有无腹膜后淋巴结肿大或者远处转移较超声优势明显，有助于精索恶性肿瘤的术前分期。
CT对脂肪组织的敏感性优于超声，容易从其他软组织中识别脂肪成分。密度越低，说明分化程度越好，增强检查可见不均匀强化影，80%脂肪肉瘤包含软组织间隔及钙化组织，影像学考虑为脂肪密度的肿瘤，应想到脂肪肉瘤的可能。
MRI检查
MRI具有优异的软组织分辨力，可以更好的显示阴囊内部的结构成分，为精索恶性肿瘤的形态学评价、病理类型的鉴别提供更多的信息。基于MRI特征对良性病变的鉴别可减少不必要的根治性手术。
思考3：精索恶性肿瘤的病理与免疫组化
精索恶性肿瘤病理上分为精索脂肪肉瘤、精索平滑肌肉瘤（leiomyosar
