本期
导读
肺部手术包括肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除等手术，在完成切除手术后最常出现的情况就是漏气，很多部位都可能是漏气的来源。
1.肺楔形切除术或肺段切除术后在肺脏的切面可能存在细小的漏气口。
2.由于脏层胸膜粘连或者肺裂分裂不全，导致手术分离后肺部脏层胸膜破裂引起漏气。
3.也可能因为支气管残端未完全缝合所以出现漏气。
长时间漏气（PAL，prolongedairleak）被定义为持续超过5–7天的漏气，尽管一些学者建议，继发性自发性气胸在超过48小时后应称为持续漏气。通常根据肺叶切除术后的预期停留时间来确定PAL的5天临界值。PAL的最常见原因包括胸外科手术，胸部创伤，继发性自发性气胸（与潜在的肺部疾病有关），空洞性肺部感染（尤其是肺结核），肺活检和作为机械通气的并发症。
目前，PAL的总发病率未知。PAL最常报告的原因是肺部手术。根据DonaldR.Lazarus等人的研究数据分析表明，接受肺减容术（LVRS）的患者术后PAL的发病率高达46%。肺叶切除术后PAL的发病率较低，在各种报道中范围从5.6％到26％。虽然尚不知道继发性自发性气胸后PAL的发病率，但其发病率肯定比术后气漏的发生率低得多。
PAL的治疗方法
01
保守治疗的方法
PAL的保守治疗通常包括留置胸腔引流管（chesttubedrainage）和观察。一直以来，专家们对于水封（waterseal）和施压（suction）这两种方式的治疗效果持不同意见。一些专家认为，水封而可通过减少流经缺损的空气流量从而改善肺组织的并置来促进气胸肺泡-胸膜瘘的愈合。其他人认为，施加吸力以比通过内脏胸膜缺损漏出空气的速率大的速率从胸膜腔中去除空气，从而促进内脏和壁层胸膜之间的并置，从而促进愈合。此外，有学者建议，如果漏气持续存在，但漏气程度不足以致需要抽吸以保持肺部扩张，则应使用单向扑动阀进行门诊治疗。但这种方法的缺点包括：胸管延长感到不适，胸膜感染的风险增加，瓣膜功能失常或位置不正确，导致气胸在压力下重新积聚。
02
手术治疗
对于那些无法通过保守手段解决漏气的患者，手术一直是治疗PAL的主要手段。但是适合手术治疗的患者并不多。而且在已知的许多手术方法，这些方法随漏气的根本原因而有所不同。在手术后漏气时，通常会通过加强残端或切除区域引流脓胸。术后PAL成功手术治疗的报道率为80％至95％。值得注意的是，许多患者并不愿意选择创伤性更高的手术治疗方案，他们更喜欢侵入性较小的技术。对于继发性自发性气胸后的漏气，手术管理包括切除任何气泡，大疱或可见的内脏胸膜异常以及机械和/或化学性胸膜固定术，以实现胸膜联合。这一方法对于电视胸腔镜手术（VATS）和开胸手术造成的气胸均有效。开胸手术的继发性自发性气胸的复发率比VATS稍低，但开胸手术的PAL发病率较高。
03
非手术治疗
医学胸膜固定术
目前自发性气胸指南推荐使用化学性胸膜固定术，以预防那些不适合手术的PAL患者术后PAL复发。医学胸膜固定术最常用的硬化剂是四环素衍生物和滑石粉。最初的动物研究表明，四环素胸膜固定术可能对PAL治疗气胸有效。随后的人类研究并不那么让人满意，在少量的六例患者中，自发性气胸合并PAL的患者四环素胸膜固定术失败率达83％。迄今为止，规模最大的胸膜固定术研究是Light及其同事在年发表的。他们将例患者随机分为接受胸膜内四环素治疗或常规治疗。结果表明，四环素胸膜固定术确实降低了自发性气胸的整体复发率。但是，对39例在随机分组时发生PAL的患者进行的分析显示，四环素胸膜固定术对那些漏气患者没有益处。随后对四环素胸膜固定术治疗自发性气胸的研究发现，在PAL患者亚组中，类似的结果令人失望，胸膜固定术失败率为40％。尽管滑石粉在预防无气漏自发性气胸复发方面比四环素更有效，但对PAL患者中的药用化学胸膜固定术使用滑石粉的研究尚未得到充分研究。四环素或米诺环素对胸膜固定术的主要不良反应是严重的胸痛）。尽管滑石粉所引起的疼痛不如四环素严重，但滑石粉胸膜固定术偶尔会出现脓胸，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）也是如此。当使用含有较小粒径颗粒的制剂时，滑石胸膜固定术中的ARDS被认为与滑石的胸膜外散布有关。如果仅使用粒径较大的分级滑石，则风险会大大降低。
血液胸膜固定术
血液胸膜固定术或“血液斑块”是一种将患者自己的静脉血滴入胸膜腔内的血液，在该处血液凝固，从而密封漏气的部位。在不同的报告中，要滴注的血液量各不相同，每次滴注从50mL到mL。然后将胸腔引流管夹紧或相对于患者和胸膜真空引流管更经常抬高，以使空气逸出，同时将注入的血液保持在胸膜腔内。Robinson最初报道了25例自发性气胸患者中的21例通过使用自体血液胸膜固定术辅助手术成功治疗了PAL。Dumire及其同事报告说，术后PAL和自发性气胸继发的PAL中均成功使用了血液胸膜固定术。其他作者报告的成功率从27％到85％。有趣的是，Cao及其同事将44例自发性气胸的PAL患者随机分为两组，分别接受1mL/kg生理盐水安慰剂或3种不同剂量或体积的自体血液用于胸膜固定术。他们发现，以1毫升/千克或2毫升/千克的剂量，血液胸膜固定术可以有效地解决82％的PAL。这显着好于报道的0.5mL/kg剂量或9％的生理盐水安慰剂成功率为27％。
04
支气管镜治疗
随着更先进的治疗性支气管镜技术的持续快速发展，支气管镜在PAL治疗中的作用得到了极大的扩展。
定位漏气：最开始，支气管镜用于PAL治疗是在第一步准确定位漏气。但目前，无论采用哪种治疗技术，这一步都是支气管镜治疗PAL中最繁琐但最重要的步骤。最常用的定位方法是选择性球囊支气管闭塞。此过程在气管插管全麻下进行，以保持系统气密性。一般医生会使用大号导管，以防止由于较小尺寸的支气管镜周围的通风减少而减少漏气。
支气管镜密封剂，硬化剂和PAL植入物：后来支气管镜检查已滴入许多化合物以试图封闭持续的漏气部位为主。
支气管镜放置的单向阀：现在已经开发出一种可以在支气管镜下放置以阻塞通向PAL部位的气道的瓣膜。它们使空气和分泌物逸出，但阻止空气进入被阻塞的气道充气的肺部。这可以使肺部受阻部分的部分体积变小，并减少通过肺泡-胸膜瘘的气流。这种瓣膜最初是为治疗肺气肿和恶性通气的患者而开发的，但也已被广泛用于PAL的治疗中。
新研究新方法
近日，来自日本的KoshijiTakaaki教授等人使用了患者自体的心包脂肪垫进行了肺部漏气修补，并取得了不错的临床效果，研究发表在了ATS杂志上。该研究入组了51位患者，均使用自体心包脂肪垫作为修复材料。心包脂肪垫的取材大小取决于脏层胸膜的破口大小，以脂肪垫能恰好完全覆盖胸膜破口为最佳。
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例食管癌患者的临床特点及生存分析
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